案情簡(jiǎn)要

　　產(chǎn)婦以“停經(jīng)9+月、不規(guī)則痛2小時(shí)”之主訴于2016年3月16日入住醫(yī)方產(chǎn)科。查體:體溫36.7℃，脈搏96次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。宮高35cm，腹圍100cm，胎方位LOA，先露頭，半定，胎心率140次/分，有不明顯宮縮，骨盆外測(cè)量23-26-19-9cm，肛診:宮頸管消退80％，宮口可容一指，先露:頭，S-2，未破膜，血紅蛋白95g/L，B超示:單胎頭位，雙頂徑99mm，胎盤Ⅱ級(jí)，羊水指數(shù)110mm，臍繞頸。入院診斷:1、孕4產(chǎn)40＋3周孕LOA待產(chǎn)；2、妊娠貧血（輕度）；3、臍帶異常（臍繞頸）。3月17日上午查房:胎動(dòng)好，胎心148次/分，無(wú)產(chǎn)兆，胎兒檢測(cè)無(wú)異常。3月18日復(fù)查B超示:羊水偏少。建議靜滴縮宮素，10時(shí)給予0.5％縮宮素靜滴，并行OCT，19時(shí)縮宮素滴完，20時(shí)50分查房胎心120次/分，有不規(guī)律宮縮，給予吸氧、靜滴平衡鹽，復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)呈反應(yīng)型，囑自數(shù)胎動(dòng)。3月19日0時(shí)胎心136次/分，有不規(guī)律宮縮，4時(shí)護(hù)理部查房未聞及胎心，無(wú)明顯宮縮，復(fù)查B超:胎死宮內(nèi)。給予靜滴縮宮素引產(chǎn)，當(dāng)日23時(shí)10分自然分娩一女死嬰，外觀無(wú)畸形，羊水Ⅲ度污染，無(wú)臍繞頸，臍帶有一真結(jié)、較緊，死嬰體重3650g，胎盤胎膜自然剝離，胎盤完整，胎膜少許殘留。胎盤病檢:局部臍動(dòng)脈壁內(nèi)出血；胎盤大部分瘀血部分缺血，局灶胎盤老化及鈣化灶形成。產(chǎn)婦于2016年3月25日出院，出院診斷:1、孕4產(chǎn)240+6周孕LOA產(chǎn)后；2、胎死宮內(nèi)；3、臍帶異常（真結(jié)）；4、羊水過(guò)少；5、妊娠貧血（輕度）；6、宮腔殘留。
 

　　爭(zhēng)議要點(diǎn)

　　患方認(rèn)為：醫(yī)方在產(chǎn)婦待產(chǎn)期間處理措施不當(dāng)，如使用宮縮素、5個(gè)小時(shí)無(wú)醫(yī)護(hù)人員對(duì)產(chǎn)婦和胎兒進(jìn)行檢查等，造成胎兒死亡，構(gòu)成醫(yī)療事故。

　　醫(yī)方認(rèn)為：在產(chǎn)婦住院分娩期間，醫(yī)院處置完全遵守醫(yī)療常規(guī)和操作規(guī)范，胎死宮內(nèi)的原因與臍帶真結(jié)胎盤因素有關(guān)，不構(gòu)成醫(yī)療事故。
 

　　分析意見(jiàn)

　　深圳醫(yī)療訴訟律師根據(jù)醫(yī)患雙方提供的鑒定資料、陳述及專家對(duì)雙方的質(zhì)詢，醫(yī)療事故律師分析如下:

　　醫(yī)方存在的醫(yī)療過(guò)失。

　　1、孕婦足月好、先兆臨產(chǎn)入院，入院后未進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)、B超輔助檢查，對(duì)孕婦產(chǎn)科的基本信息乏了解，直接影響分娩方式的選擇及處理，違反產(chǎn)科醫(yī)療常規(guī)。

　　2、病歷中提供的三張?zhí)バ谋O(jiān)護(hù)，信息缺乏可靠性，包括孕周、孕產(chǎn)次、預(yù)產(chǎn)期床號(hào)等均不一致。

　　3、“臍帶真結(jié)”的診斷缺乏病理依據(jù)及現(xiàn)場(chǎng)照片支持。

　　4、18日B超提示:羊水指數(shù)51mm，在羊水接近過(guò)少的情況下，OCT試驗(yàn)失敗后，未及時(shí)破膜以觀察羊水性狀，決定分娩方式。
 

　　鑒定結(jié)論

　　綜上分析，孕婦引產(chǎn)后無(wú)產(chǎn)傷。醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)失與胎死宮內(nèi)之間存在因果關(guān)系，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二、四條、《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十六條，本病例屬四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。
 

　　案件要點(diǎn)

　　臍帶真結(jié)是臍帶異常中較為少見(jiàn)的一類，其發(fā)生率約1.1％，是由于胎兒運(yùn)動(dòng)時(shí)穿過(guò)臍帶一圈形成。真結(jié)較松時(shí)尚未阻斷血流，對(duì)胎兒可無(wú)影響，故診斷困難，不易被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)真結(jié)拉緊后可導(dǎo)致臍帶血流完全關(guān)閉使胎死宮內(nèi)，胎兒死亡率極高。臍帶打結(jié)缺乏典型的臨床特征，故產(chǎn)前超聲檢出率低。

　　對(duì)娠足月單純性羊水過(guò)少孕婦，尤其是羊水指數(shù)≤5cm者，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)測(cè)，適時(shí)增加胎心監(jiān)護(hù)次數(shù)，以便了解胎兒宮內(nèi)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，適時(shí)終止妊娠，能夠有效改善圍產(chǎn)兒預(yù)后。當(dāng)確診為羊水過(guò)少時(shí)，臨床宜及早行人工破膜，破膜后觀察羊水量，雖少但很清亮產(chǎn)程又進(jìn)展順利，估計(jì)短期內(nèi)可以分娩者，陰道分娩多可成功。若破膜后短期內(nèi)不能陰道分娩,并在產(chǎn)程中出現(xiàn)胎兒監(jiān)護(hù)指標(biāo)異常或破膜后羊水Ⅲ度污染者應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩為宜。
 

　　深圳醫(yī)療訴訟律師最后提醒：孕產(chǎn)婦入院待產(chǎn)后,應(yīng)通過(guò)查體、化驗(yàn)檢查、胎心監(jiān)護(hù)和B 超檢查等充分了解、評(píng)估孕婦一般情況及胎兒宮內(nèi)情況,從而選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞胶团R床處理，切忌忽視入院評(píng)估、盲目處理。臨床病歷書(shū)寫和記錄必須真實(shí)可靠。